Hoja de Inscripción al Vespa Club de Jaén

DATOS DEL SOCIO:

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
CIUDAD: C.P.:
PROVINCIA:
TEL.: TEL. MOV.:
E-MAIL:

DATOS DEL SCOOTER:

Marca:
Modelo:
Año:
Cilindrada:
Modificaciones:

Observaciones:

Inscripción para Nuevos Socios exclusivamente mediante ingreso en cuenta corriente

Nº C/C:

Cuota de inscripción para nuevos socios= 40 €